Novas Coberturas Obrigatórias: O Que Seu Plano de Saúde Deve Cobrir

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualiza constantemente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a lista de exames, cirurgias e tratamentos que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir.

Para os consumidores, acompanhar essas atualizações é vital para garantir que não tenham negativas indevidas de cobertura quando mais precisarem.

O que é o Rol da ANS e a Lei 14.454/2022

Historicamente, as operadoras defendiam que o rol da ANS era "taxativo" (ou seja, cobriam apenas o que estava perfeitamente descrito na lista). Porém, com a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS passou a ser considerado exemplificativo. Isso significa que, mesmo que um tratamento não esteja explicitamente na lista da ANS, o plano de saúde deve oferecê-lo, desde que satisfaça um dos seguintes critérios:

• Exista comprovação da eficácia à luz da ciência (medicina baseada em evidências); ou
• Exista recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Tratamentos de Alto Custo e Medicamentos Imunobiológicos

Avanços recentes na medicina trouxeram medicamentos biológicos, imunobiológicos e terapias-alvo para o tratamento de doenças graves, como Câncer, Esclerose Múltipla, Doença de Crohn, Artrite Reumatoide e Dermatite Atópica Grave.

As operadoras costumam negar esses procedimentos sob a alegação de uso off-label (fora da bula) ou de não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. Entretanto, a jurisprudência é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento adequado ao paciente.

Fisioterapia, Psicoterapia e Terapias Especiais (TEA)

Uma das grandes vitórias recentes para os segurados diz respeito à derrubada da limitação no número de sessões para terapias (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia).

A ANS acabou com os limites anuais de sessões para pacientes com qualquer doença, o que beneficia especialmente pessoas no Transtorno do Espectro Autista (TEA), Síndromes Genéticas e transtornos neurológicos. Terapias em métodos específicos (como ABA, Bobath e Denver), quando prescritas pelo neuropediatra, são de cobertura obrigatória, devendo a operadora custear integralmente ou prover profissional habilitado.

Negativas Indevidas: Como Proceder?

Nunca aceite uma negativa verbal. Solicite que a operadora formalize por escrito a recusa do tratamento, indicando a cláusula contratual ou norma da ANS que justifique a negativa.

Munido da prescrição médica fundamentada e da negativa formal do plano (ou número de protocolo), procure um advogado especializado em direito da saúde para buscar uma medida judicial de urgência (liminar), assegurando a continuidade da sua saúde sem maiores burocracias.